Aanmelding voor deelname

Deze aanmelding betreft de deelname aan CP-Net voor de duur van drie jaar tegen een bijdrage van:

3.000 euro per kalenderjaar voor een eerste locatie van een instelling
2.000 euro per kalenderjaar voor iedere volgende locatie van een instelling

Op deze overeenkomst zijn de algemene voorwaarden van CP-Net van toepassing. Velden met een (*) zijn verplicht

Gegevens deelnemer

Naam instelling:

Invalid Input

Postadres:

Invalid Input

Postcode en plaats:

Invalid Input

Locatie:

Invalid Input

Is al een andere locatie van deze instelling deelnemer van CP-Net:

janeeInvalid Input

Betreft het een locatie binnen een academisch medisch centrum:

janeeInvalid Input

Gegevens contactpersoon

Aanhef:

dhr.mw.Invalid Input

Voornaam:

Invalid Input

Achternaam:

Invalid Input

E-mail:(*)

Invalid Input

Telefoon:

Invalid Input

Functie:

Invalid Input

Gegevens (aspirant-)knowledge broker

Aanhef:

dhr.mw.Invalid Input

Voornaam:

Invalid Input

Achternaam:

Invalid Input

E-mail:

Invalid Input

Telefoon:

Invalid Input

Functie:

Invalid Input

Aanmelding knowledge-brokertraining:

Invalid Input

Gegevens 2e (aspirant-)knowledge broker

Aanhef:

dhr.mw.Invalid Input

Voornaam:

Invalid Input

Achternaam:

Invalid Input

E-mail:

Invalid Input

Telefoon:

Invalid Input

Functie:

Invalid Input

Aanmelding knowledge-brokertraining:

Invalid Input

Akkoord en verzending

Ondergetekende, rechtsgeldig vertegenwoordiger van betreffende locatie / instelling (hieronder aankruisen) :

(*) Invalid Input

Gaat akkoord met aanmelding van bovengenoemde locatie voor deelname CP-Net tegen een bijdrage van het hierboven genoemde van toepassing zijnde bedrag. CP-Net stuurt een factuur.

(*) Invalid Input

Gaat akkoord met de algemene voorwaarden van Stichting CP-Net.

Naam:

Invalid Input

Functie:

Invalid Input

Datum:

Invalid Input

Plaats:

Invalid Input

Anti-spam code(*)

VerversInvalid Input

Aanmeldingsformulier deelname CP-Net