beeldmerkcpnet

homeicon twitter sitemap

kopfoto02

Aanmeldingsformulier deelname CP-Net

Deze aanmelding betreft de deelname aan CP-Net voor de duur van drie jaar tegen een bijdrage van:
  • 3.000 euro per kalenderjaar voor een eerste locatie van een instelling
  • 2.000 euro per kalenderjaar voor iedere volgende locatie van een instelling
Op deze overeenkomst zijn de algemene voorwaarden van CP-Net van toepassing. Velden met een (*) zijn verplicht

Gegevens deelnemer

Naam instelling:
Invalid Input

Postadres:
Invalid Input

Postcode en plaats:
Invalid Input

Locatie:
Invalid Input

Is al een andere locatie van deze instelling deelnemer van CP-Net:
Invalid Input

Betreft het een locatie binnen een academisch medisch centrum:
Invalid Input

Gegevens contactpersoon

Aanhef:
Invalid Input

Voornaam:
Invalid Input

Achternaam:
Invalid Input

E-mail:(*)
Invalid Input

Telefoon:
Invalid Input

Functie:
Invalid Input

Gegevens (aspirant-)knowledge broker

Aanhef:
Invalid Input

Voornaam:
Invalid Input

Achternaam:
Invalid Input

E-mail:
Invalid Input

Telefoon:
Invalid Input

Functie:
Invalid Input

Aanmelding knowledge-brokertraining:
Invalid Input

Gegevens 2e (aspirant-)knowledge broker

Aanhef:
Invalid Input

Voornaam:
Invalid Input

Achternaam:
Invalid Input

E-mail:
Invalid Input

Telefoon:
Invalid Input

Functie:
Invalid Input

Aanmelding knowledge-brokertraining:
Invalid Input

Akkoord en verzending

Ondergetekende, rechtsgeldig vertegenwoordiger van betreffende locatie / instelling (hieronder aankruisen) :

(*) Invalid Input



(*) Invalid Input

Naam:
Invalid Input

Functie:
Invalid Input

Datum:
Invalid Input

Plaats:
Invalid Input

Anti-spam code(*)
Anti-spam code VerversInvalid Input